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澳大利亚全科医学服务体系教育与培训的先进经验
一、澳大利亚医疗卫生服务体系的组成及分级
      澳大利亚建国于1901年，国土面积760万平方公里，人口2300万。澳大利亚属高收入、高税收、高福利制度国家，其医疗卫生体系兼有美国市场化医疗和英国免费福利性医疗的特点，但是更倾向于英国的免费福利性医疗模式。澳洲公立医疗机构和私立医疗机构并存，医疗资源配置由卫生部门合理布局。
      1、澳大利亚医疗资源情况
      澳大利亚现有公立医院746 家，占70.0% 的总床位；私立医院560 家（不急诊服务）和23 所公立精神病医院。澳大利亚有全科医师（GP）34500 名，占所有医生数量2/3，另外有专科医生（specialists）有15300 名，平均每1000 人中有2.5 名医生。全澳洲有护士36万名，平均每1000 人中有10.2 名护士。
      2、澳大利亚医疗卫生服务体系的组成
      澳大利亚医疗卫生体系包括三个重要组成部分：(1)医疗者：包括全科医师、专科医师、护士、理疗师、药剂师等。(2)医疗机构：包括医院、社区医疗机构、护理之家等。(3)经费来源：包括联邦政府、洲政府、地方政府、非政府组织、个人等。
      2、医疗卫生服务体系的分级
      ⑴ 机构  是私立全科诊所。澳大利亚执行严格的社区首诊制度，患者必须首先就诊于全科诊所，经全科医生同意方可转诊至二级专科诊所。澳大利亚90%的**和健康问题在全科诊所解决；
      ⑵ 二级机构  是私立专科诊所，接受全科诊所转诊而来的较复杂的病患，澳大利亚仅9%的**和健康问题在这里解决；
      ⑶ 三级机构  是公立或私立医院，接受全科诊所或二级机构转诊而来的患者，近1%的患者在三级机构解决**或健康问题。
      二、澳大利亚的医疗保障体系
      2009年度，澳大利亚卫生事业投入1214亿，费用占GDP 的9.4%，人均医疗费用支出是5479澳元。澳大利亚的医疗保障系统主要包括以下几方面：
      ㈠ 医疗保障项目
      澳洲医疗保障系统主要包括以下三个方面：
      1、Medicare公费医疗
      澳大利亚所有公民均持有Medicare卡，全部由政府出资。持有该卡的患者可以前往、二级或三级公立医疗机构就诊，可报销部分或全部医疗费用，但是持有该卡的人到三级私立医院就诊需要承担高额的费用。
      除紧急情况外，持有Medicare卡的患者看病需首先前往全科诊所。全科医生看病诊疗费收费标准是：
      ⑴ A级门诊(Level A)  5分钟以下的简易门诊过程收取16.3澳元/人次；一般个人再付费15元，医生共收费31元。
      ⑵ B级门诊(Level B)  是标准的门诊看病过程，看病时间在5-20分钟左右， Medicare支付36.3澳元诊疗费；患者再支付30-35元左右，医生共收费70元。
      ⑶ C级门诊(Level C) 对于病情复杂的门诊过程，门诊时间20-40分钟时medicare支付70.30澳元，患者支付40-50元，医生共收费120元左右。
      ⑷ D级门诊(Level D) 对于门诊时间超过40分钟的门诊过程，需要收费103.50澳元（medicare) 加上患者自付40元左右，医生共收费143元左右。
      患者在非正常上班时间就诊、急诊等情况，诊所可按照Medicare收费价格表中的规定额外收取费用。另外，外伤缝合是52.20澳元起价，X线摄片和心电图是31.25澳元/人次(诊所可加费至55元)。
      一般贫困的地区A级门诊和B级门诊过程采用打包收费的方式，即政府全额报销。C级门诊和D级门诊需要患者自付一部分。比较富裕的地区所有级别门诊患者都付给诊所全额诊金，然后自己再向medicare报销medicare 支付的部分。
      一般特殊人群，比如穷人、残疾人、16岁以下及65岁以上人员等多采用打包收费方式，即不需支付自负部分，全科诊所仅收medicare 支付部分。
      患者若需要被转诊到公立三级医院就诊，患者的医疗、护理、食宿均免费。
      2、私人医疗保险
      对于收入较高的公民，政府鼓励其购买私人医疗保险。澳洲45%的公民购买了私人医疗保险。购买了私人医疗保险的公民到私立三级医疗机构就诊可报销大部分费用。到私立医院就医可享受更短的等候时间、更多就医选择和附加服务，如牙科、助听器、眼镜和隐形眼镜、假肢、理疗、脊柱按摩、家庭护理等。
      3、医疗救助体系
      特殊人群，比如穷人、残疾人等不需要支付看病诊疗费，由政府全额报销。特殊人群购买药品也有相应的保障机制，详见下述。
      ㈡ 药品保障项目
      患者在全科诊所就医后，有时可获得在诊所内储备的药品样品，这些药品样品一般由药商免费。如果需要到药店购买**，**药的**费是30澳元/一种药，如果**上有3种药，需要多支付90澳元。**费是药房收取。特殊人群多付6澳元/一种药。药品总体报销比例大约为75%，自负比例大约25%。
      所有家庭每年多支付1000澳元药费，超过时由政府兜底。
      ㈢ 公共卫生和其他保障项目
      儿童接种、健康教育、特殊**筛查、诊所激励项目、农村激励项目等由政府全额埋单。
      三、澳大利亚医疗机构的结构和运作方式
      ㈠ 医疗机构的结构和运作方式
      医疗机构是指全科诊所，全澳洲有1万个左右的诊所。全科诊所的设置地点由诊所提出，政府根据资源配置情况恰当布置。
      全科诊所一般有三种性质，种是私人或合伙诊所，占88%；**种是由公司运营设立的诊所（如IPN公司在全澳各州设有近80个诊所，每个诊所约有5-25位全科医师）；第三种是政府开设的诊所或社区卫生中心。
      全科诊所一般是由1-10位全科医师，1-2位接待员，1-2位护士和一位诊所经理（practice manager）组成。诊所的服务内容包括：问诊、手术、急救、病理诊断（指收集标本）、药房服务等。其中药房可能在诊所内，或在诊所外，但是不管是在诊所内或诊所外，药房都是一个独立机构，和诊所无经济关系，即澳洲采用医药分家体制。
      政府规定的全科诊所的营业时间是周一到周五是上午8点到下午6点，但是周末是上午8点到中午12点。但是因为全科诊所是私人机构，营业时间可自行延长。
      ㈡ 二级医疗机构情况
      二级医疗机构是指专科诊所，设置地点经常相对集中，同一条街上会出现数量较多的专科诊所，这就是所谓诊所一条街或医疗区。设置数量主要由市场和全科医师学会共同调节。
      专科诊所的种类很多，包括各种耳鼻咽喉科诊所、病理科诊所、风湿病诊所、老年病诊所、理疗诊所和麻醉诊所等等。
      专科诊所一般只接受全科诊所转诊而来的患者。如果没有全科医生的转诊信，专科医生无法拿到medicare 支付的诊金和手术费等等。


      四、澳大利亚的全科医学教育与培训体系
      在西澳全科医师教育培训中心(WAGPET), 我们接受了澳大利亚全科医学教育与培训体系的**学习。
      澳大利亚对全科医学的定义为3P3C模式，即初级卫生保健服务（Primary Care）、以病人为中心的服务（Patient Centered Care）、以社区为基础的服务（Community Care）。
      1、全科医师监管机制
      澳大利亚全科医学的发展经历了52年的历史。目前澳大利亚有2个学会负责设置和保持全科教育和培训。一是澳大利亚**全科医师学会（Royal Australian College of General Practitioners，RACGP)，二是澳大利亚农村与偏远地区医学会（Australian College of Rural and Remote Medicine，ACRRM)。其中RACGP成立于1958年，标志着澳大利亚全科医学的起步。澳大利亚**全科医师学会总部在墨尔本，它不属于政府机构，而是独立的全科医师的行会组织，负责制定全科诊所认证标准、全科医师职业前、职业中和职业后继续教育培训、考核标准、组织全科医师职业考试及制定全科医学相关标准，全科医师教育培训平台等。
      2、澳大利亚全科医师的培养历程
      步：首先是6年本科（3年基础+3年轮转）。如果本科学其他专业毕业后再学医，需要进行4年的毕业后医学教育。也就是前二者选一。
      **步：进入实习医师阶段（internship，相当于年住院医生）轮转，时间是1年。此阶段医生的工资是7万澳元/年。工资由州政府（不是联邦政府）拨付给医院，然后医院给医生。此时有**权，但需要上级医生监管。Internship结束后可以拿到“医生执业执照”。
      第三步：internship结束后，进入住院医师(residence)阶段，时间是1+x 年。如果某人对某些专科感兴趣，可以延长本阶段来学习一些专科（advanced skills），比如麻醉、产科等，学习时间是12个月。此阶段相当于中国住院医师水平。这个阶段培训一般全部在医院内完成。此阶段的医生工资是8万澳元/年，由政府。
     第四步：一般从进入医院的第3或第4年后转入专科培训（specialist training）阶段，时间是2+x年，是在诊所中完成的，这时的医生叫registrar，已经相当于的主治医师水平。进入专科培训前需要进行考试，专科培训结束时还有出科考试，出科考试非常难。此阶段医生的工资底薪是8万澳元，由政府，但是此阶段的医生在诊所中可拿到和其他全科医生一样的诊疗费，因此收入多数高于底薪。
      出科考试完成后，可成为**全科医师学会或农村与偏远地区医学会的会员。如果是要成为农村学会的会员，在本阶段需要多学习1年。成为这2个学会中任何一个的会员，就标志着整个培训的结束。这两种会员，都可以在农村或市区执业。
      终成为2个会员之一的概率是90%，海外来澳洲的医生成为这2个会员之一的概率是50%。
      从以上步骤可以看出，要成为一个合格的全科医师，至少需要10-11年时间。
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